Lo scompenso cardiaco è una delle malattie a più alta rilevanza sociale e, per certi aspetti, potremmo definirla un “effetto indesiderato” del miglioramento delle cure e della aumentata sopravvivenza da cardiopatia ischemica in particolare, e dal prolungamento dell’aspettativa di vita in generale. Sappiamo infatti che la prevalenza di scompenso è correlata all’età e che l’incidenza si raddoppia per ogni decade a partire dai 45 anni e che l’età media di diagnosi di scompenso è di 74 anni. La sopravvivenza dopo eventi cardiaci acuti è sicuramente molto migliorata, questo comporta la possibilità, nel corso del tempo, di comparsa di scompenso in soggetti che in passato non sarebbero sopravvissuti.
Proprio perché lo scompenso cardiaco rappresenta il collettore finale della maggioranza delle patologie cardiache esso richiede, come facilmente intuibile, un notevole sforzo da parte dell’intero Sistema Sanitario Nazionale. In quest’ambito, la medicina generale deve avere un ruolo essenziale nella prevenzione, diagnosi, trattamento e gestione complessiva dello scompenso cardiaco, mediante l’integrazione multidisciplinare di diverse competenze e a seconda della fase della malattia e dei bisogni specifici della persona.
Per questo motivo, il ruolo che il medico di medicina generale svolge nella gestione del paziente con scompenso cardiaco deve necessariamente svilupparsi attraverso una serie di interventi, attività e compiti che vanno dalla fase diagnostica, con la sorveglianza di pazienti potenzialmente a rischio, prestando attenzione ai cosiddetti ‘sintomi sentinella’ (dispnea, affanno, gonfiore a livello di piedi e gambe) e con un intervento sugli stili di vita dei propri assistiti, al monitoraggio della fase di sindrome conclamata, in cui il medico di medicina generale è tenuto al controllo delle terapie anche in considerazione di patologie concomitanti, fino al supporto al paziente a seguito di un’ospedalizzazione.
Una fase particolarmente delicata per il paziente con scompenso cardiaco e anche per i suoi caregiver, che prevede il coordinamento delle terapie e il monitoraggio ambulatoriale con la definizione dei necessari controlli di follow-up, oltre alla programmazione di interventi specifici di concerto con la famiglia dell’assistito e altre figure di riferimento, come lo specialista della salute del cuore e l’infermiere specializzato.
QUANDO SOSPETTARE UNO SCOMPENSO CARDIACO?
Il medico di medicina generale ha il compito di identificare i sintomi e i segni dello scompenso cardiaco e di raccogliere un’anamnesi mirata a identificare eventuali patologie cardiache o non cardiache che possono essere causa della patologia. Il sospetto di scompenso cardiaco è generalmente determinato dalla comparsa di nuovi sintomi o segni in soggetti potenzialmente a rischio. Un paziente iperteso che comincia a lamentare dispnea per attività fisiche che fino a poco tempo prima tollerava bene o un anziano diabetico che si presenta con edemi agli arti inferiori sono tutti esempi di condizioni molto frequenti che inducono i medici di medicina generale a sospettare che il cuore del proprio paziente cominci ad avere dei problemi.
Di fronte ad un paziente che presenta un quadro clinico suggestivo di scompenso cardiaco, l’anamnesi e l’esame obiettivo restano gli elementi cardine da cui partire e sono essenziali per il medico di medicina generale che non ha inizialmente altri mezzi a disposizione.
La valutazione clinica nel sospetto di scompenso cardiaco mira a rispondere a tre interrogativi fondamentali:
- Vi è una evidenza di patologia cardiaca (cardiopatia ischemica, ipertensiva, valvolare, ecc.)?
- Vi sono sintomi e segni suggestivi di scompenso cardiaco (dispnea, edemi periferici, tachicardia, incremento della pressione venosa centrale, ecc.)?
- Sono presenti patologie associate (anemia, tireopatia, patologia polmonare, epatica, renale, ecc) che possono spiegare il quadro clinico del paziente?
L’ipertensione arteriosa è uno dei fattori di rischio più comuni e determina un rischio di sviluppare scompenso 2-3 volte superiore nei soggetti ipertesi rispetto ai normotesi. Incidenza sovrapponibile presentano i pazienti che hanno avuto un infarto miocardico, mentre un rischio ancora più elevato, tra 2 e 5 volte superiore, è presente nei soggetti diabetici[1].
La valutazione clinica spesso non consente di affermare con certezza la diagnosi, né di stabilire il modello fisiopatologico (SC sistolico o diastolico), le cause e i fattori precipitanti. Va quindi, in ogni caso, supportata da opportune indagini strumentali e di laboratorio.
In attesa che il sospetto diagnostico venga poi confermato in ambiente specialistico, il medico di medicina generale consiglierà, inoltre, al paziente di correggere lo stile di vita ed alimentare, di monitorare quotidianamente la pressione e della glicemia, oltre all’ eliminazione del fumo e la riduzione del consumo di alcol.
IL RUOLO DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE NEL FOLLOW-UP DELLO SCOMPENSO CARDIACO
Il follow-up ha inizio all’atto della diagnosi di scompenso cardiaco che, spesso, coincide con la dimissione ospedaliera. Le condizioni cliniche del paziente possono oscillare da fasi di stabilità clinica a fasi di instabilizzazione anche grave, che necessitano nuovi ricoveri. Primo compito del medico di medicina generale è, quindi, quello di prendersi in carico i pazienti con scompenso cardiaco stabile per ritardare o evitare nuovi ricoveri.
Solo un follow-up mirato consente di mantenere strettamente sotto controllo le condizioni cliniche di un paziente scompensato, estremamente delicato, e di intervenire con adeguate correzioni del regime terapeutico in caso di iniziale instabilizzazione. Definire i tempi per i controlli cardiologici e strumentali è fondamentale in considerazione della condizione dei singoli pazienti secondo la classificazione dello scompenso cardiaco NYHA.
Soprattutto in questa fase delicata, il medico di medicina generale è poi responsabile dell’educazione sanitaria al paziente e ai suoi famigliari in relazione agli stili di vita e alla corretta alimentazione, principalmente riguardante l’assunzione di sodio, all’autogestione della terapia con diuretici e all’autoanalisi di alcuni parametri quali la diuresi e il peso corporeo, all’importanza delle vaccinazioni e dell’attività fisica istruendo anche il paziente su quando contattare il medico di famiglia (manca il respiro, compare stanchezza per attività precedentemente svolte senza problema, il peso aumenta nel giro di pochi giorni, le gambe o i piedi si gonfiano, compare febbre, battito irregolare del cuore) o su quando, invece bisogna contattare il 118 (comparsa improvvisa e intensa di mancanza di respiro, comparsa improvvisa e importante di mancanza di forze o di un improvviso dolore o senso di peso al torace o alla stomaco).
A cura del Dott. Damiano Parretti, responsabile SIMG Area della Cronicità
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